Inteligencia artificial en hospitales de EE. UU.: la nueva guerra de facturación con las aseguradoras
Los hospitales usan IA para inflar diagnósticos y cobrar más, mientras las aseguradoras responden con sus propios algoritmos para rechazar pagos.
El 6 de octubre de 2026, varios grupos hospitalarios de Estados Unidos anunciaron la incorporación de sistemas de inteligencia artificial (IA) para revisar historiales clínicos y generar códigos de facturación más complejos. El objetivo, según los directivos, es “capturar la totalidad de los cuidados que realmente se brindan” y, de paso, aumentar los ingresos por cada ingreso hospitalario.
Los hospitales apuestan por la IA para elevar sus facturas
Los algoritmos analizan notas de evolución, resultados de laboratorio y registros de fisioterapia, identificando afecciones secundarias que, de otro modo, pasarían desapercibidas. Un caso típico es la detección de anemia post‑quirúrgica o la justificación de una cirugía de columna al encontrar antecedentes de rehabilitación. Cada diagnóstico adicional eleva la gravedad del caso según el sistema Medicare, lo que se traduce en pagos más altos.
Según datos publicados por el New York Times, el grupo hospitalario McLaren, con sede en Michigan, reportó un incremento de casi un millón de dólares al mes en ingresos tras la puesta en marcha de su herramienta de IA. La Asociación Americana de Hospitales (AHA) sostiene que la mayor complejidad de la población envejecida exige una documentación más precisa, y la IA sería la respuesta para no dejar dinero sobre la mesa.
Las aseguradoras contraatacan con sus propios algoritmos
Ante la escalada de facturas, las grandes compañías de seguros como BlueCross y UnitedHealthcare empezaron a entrenar sus propias redes neuronales para escudriñar los mismos historiales. El objetivo es encontrar la mínima incongruencia que sirva de excusa para rechazar o reducir el pago.
Un informe interno de BlueCross reveló que entre 2023 y 2025 se generaron gastos adicionales de 942 millones de dólares vinculados a diagnósticos complejos que, en gran parte, surgieron de la “optimización” de códigos mediante IA. La misma fuente señaló que el 70 % de esos casos correspondían a diagnósticos secundarios que impulsaron la clasificación a niveles de reembolso más costosos.
Impacto en los pacientes y el sistema de salud
El cruce de bots –uno de los hospitales y otro de la aseguradora– no es una simple partida de números; pone en riesgo la continuidad del tratamiento. La directora del Peterson Health Technology Institute, Caroline Pearson, advierte que la automatización del papeleo podría retrasar la autorización de terapias críticas, generando incertidumbre y estrés en los pacientes.
El Senado de EE. UU. documentó que UnitedHealthcare denegó el 22,7 % de las solicitudes de cuidados post‑alta en 2022 bajo el programa Medicare Advantage, una cifra que ha crecido al intensificarse el uso de IA. La consultora Marsh pronostica que, para 2027, el costo de salud por empleado aumentará un 8,2 %, el mayor salto desde 2003, en parte atribuible a esta carrera armamentista tecnológica.
David Brailer, exfuncionario del Departamento de Salud, recordó que la IA no es una novedad en el modelo de incentivos del sistema sanitario, pero sí acelera la forma en que se materializan los márgenes de ganancia. “La velocidad con la que la IA permite crear o rechazar facturas es lo que realmente está moviendo los números”, sostuvo.
¿Qué se espera para el futuro?
Los analistas coinciden en que la disputa está lejos de terminar. Mientras los hospitales siguen afinando sus algoritmos para “capturar” cada punto de gasto, las aseguradoras invierten en sistemas de detección de anomalías cada vez más sofisticados. En medio de este tira y afloja, los pacientes podrían verse obligados a navegar un laberinto de autorizaciones y rechazos que, en última instancia, repercutirá en la calidad y disponibilidad de la atención médica.
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