IA en hospitales de EE.UU.: la nueva arma para facturar y la respuesta de las aseguradoras

Hospitales de Estados Unidos comenzaron a emplear sistemas de inteligencia artificial para revisar historiales clínicos y generar facturas más elevadas, mientras que las aseguradoras respondieron activando sus propios algoritmos para rechazar o reducir los pagos. El choque de bots ya está repercutiendo en la atención de millones de pacientes.

Los hospitales apuestan por la IA para maximizar ingresos

Según informó The New York Times, la IA utilizada por varios centros médicos analiza notas de evolución, resultados de laboratorio y antecedentes para identificar diagnósticos secundarios que elevan la gravedad del ingreso. Cada nivel de gravedad recibe una tarifa distinta del programa Medicare, y al “optimizar” los códigos de diagnóstico los hospitales pueden añadir cientos de miles de dólares a sus facturas mensuales.

El grupo hospitalario McLaren, con sede en Michigan, declaró que gracias a la IA su facturación mensual aumentó en alrededor de un millón de dólares, al detectar afecciones como anemia post‑quirúrgica o complicaciones de espalda que antes pasaban desapercibidas.

Las aseguradoras contraatacan con sus propios algoritmos

BlueCross, la mayor agrupación de aseguradoras, reveló que entre 2023 y 2025 el número de pacientes catalogados con afecciones complejas generó un gasto adicional estimado en 942 millones de dólares. Para contener ese crecimiento, sus departamentos de auditoría implementaron IA que revisa cada registro en busca de inconsistencias mínimas que sirvan de base para negar el reembolso.

Un informe del Senado estadounidense mostró que UnitedHealthcare rechazó el 22,7 % de las solicitudes de cuidados posteriores a la alta en Medicare Advantage durante 2022, una cifra que ha ido en aumento a medida que los algoritmos se vuelven más precisos.

¿Qué implica esta guerra para los pacientes?

Los pacientes se encuentran atrapados entre dos máquinas que buscan, cada una, maximizar su propio beneficio. Cuando el hospital justifica un diagnóstico adicional, la aseguradora puede encontrar una “pequeña” discrepancia y negar la cobertura, obligando al afiliado a asumir el costo o a renegociar el tratamiento.

Caroline Pearson, directora del Peterson Health Technology Institute, advirtió que la automatización del papeleo médico podría alargar los tiempos de autorización y generar incertidumbre en la continuidad de los tratamientos.

Contexto del reembolso médico en EE.UU.

El sistema de salud estadounidense se basa en pagos por diagnóstico (DRG) y en seguros privados que negocian tarifas con los hospitales. Cada ingreso se clasifica en tres niveles de gravedad, y la diferencia entre el nivel bajo y el alto puede superar los 10 000 dólares por caso. Por eso, la capacidad de “escalar” un diagnóstico mediante IA se vuelve una herramienta lucrativa.

Los hospitales argumentan que la IA mejora la precisión clínica, especialmente en pacientes de mayor edad y con comorbilidades, al registrar todas las condiciones relevantes que podrían influir en el pronóstico.

Perspectivas y riesgos a futuro

David Brailer, exfuncionario del Departamento de Salud, señaló que la IA no altera las reglas del mercado, solo acelera la forma en que se aplican los incentivos financieros. La expectativa de Marsh, consultora sanitaria, es que el costo promedio de salud por empleado suba un 8,2 % en 2027, el mayor aumento desde 2003.

Mientras tanto, la comunidad médica en España ya está probando herramientas similares para resumir cientos de páginas de estudios en minutos, lo que muestra que la disputa no es exclusiva de EE.UU., sino una tendencia global que plantea preguntas sobre la ética y la sostenibilidad del gasto sanitario.

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